13.01.2017 r.
Pierwsze prace nad projektem nowelizacji Załącznika nr 1 rozpoczęto w latach 2004-2005 w ramach projektu „MATRA – redefinicja odpowiedzialności Ministerstwa Zdrowia za opiekę zdrowotną nad pracującymi w Polsce”. W ramach ww. projektu, eksperci z Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi (IMP) i wojewódzkich ośrodków medycyny pracy (womp) wraz z holenderskim Konsorcjum Interaction in Health, grupującego ekspertów z Holandii (pracujących bądź współpracujących m.in. z Coronel Institute Universytetu w Amsterdamie), a także z Niemiec i Szwecji, przygotowali pierwszą wersję projektu obejmującą między innymi nowe czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy. Niestety nie udało się go wówczas znowelizować.
W 2008 r. Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy (PTMP) podjęło uchwałę, która zobowiązywało Zarząd Główny PTMP do kontynuowania prac nad nowelizacją „Wskazówek metodycznych do badań profilaktycznych…” z uwzględnieniem kierunku medycyny opartej na faktach, zwiększenia kompetencji lekarzy medycyny pracy i wykonywania konsultacji specjalistycznych w sytuacji wątpliwości orzeczniczych.
W 2010 r. Konsultant krajowy dr n.med. Ewa Wągrowska-Koski powołała zespół ekspertów do opracowania nowego Załącznika nr 1. W skład zespołu weszli wówczas: lek. Paweł Wdówik, prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa, lek. Joanna Dobrowolska. W pracach uwzględniono materiały opracowane w ramach projektu MATRA i wykorzystano doświadczenia wybranych krajów UE. Pierwsze efekty prac zaprezentowano na Dniach Medycyny Pracy w 2011 r. w Spale.
Przyjęto założenia, że Załącznik nr 1:
- powinien wypełniać ściśle delegację dla Ministra Zdrowia zawartą w art. 229 Kodeksu pracy czyli określać zakres badań lekarskich oraz częstotliwość badań okresowych;
- jest adresowany do lekarzy, pracowników i pracodawców;
- obejmuje zakres badań, jakim jest zobowiązany poddać się pracownik;
- stanowi podstawę finansowania – zakres badań jaki powinien sfinansować pracodawca;
- na lekarza nakłada pewne ramy diagnostyczne;
- stanowi tylko jeden z elementów opieki profilaktycznej;
- będzie zawierał modyfikacje zakresu i częstotliwości badań profilaktycznych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;
- ograniczy badania wykonywane przez lekarzy okulistów, neurologów i otolaryngologów na rzecz konsultacji wykonywanych w sytuacji wątpliwości diagnostycznych, takie rozwiązanie jest stosowane w praktyce w większości krajów europejskich, pozwala lepiej wykorzystać kompetencje lekarzy medycyny pracy, którzy są przygotowani do oceny funkcji narządu wzroku, słuchu i równowagi czy układu nerwowego w kontekście narażeń i wymagań środowiska pracy;
- obejmie swoim zakresem panel diagnostyczny ukierunkowany na choroby pośrednio związane z pracą o przyczynach wieloczynnikowych, w tym związanych z czynnikami narażenia czy uciążliwościami środowiska pracy, takich jak choroby układu krążenia i cukrzyca;
- stworzy większą możliwość wdrożenia w polskim systemie ochrony zdrowia pracujących koncepcji Basic OHS opracowanej przez WHO/ILO/ICOH;
Zrezygnowano z idei przyjętej w drugiej połowie lat 90-tych ubiegłego wieku, że Załącznik nr 1 będzie stanowił wskazówki metodyczne do przeprowadzania badań profilaktycznych. Zgodnie z aktualnymi założeniami wskazówki metodyczne, przewodniki do badań, wzory dobrej praktyki są adresowane do lekarzy i zawierają standardy postępowania medycznego, kwestionariusze, kryteria oceny, schematy, opisy problemów zdrowotnych itp. Ponadto są oparte na aktualnej wiedzy medycznej, systematycznie aktualizowane, zawierają bibliografie a także mogą obejmować rozwiązania złożonych problemów diagnostyczno-orzeczniczych. Zatem koncepcja „Wskazówek…” wykracza zdecydowanie poza delegację zawartą w art. 229 Kodeksu pracy.
Równolegle do prac nad Załącznikiem zostały zmienione programy specjalizacji z zakresu medycyny pracy między innymi w kierunku wzmocnienia kompetencji lekarzy specjalistów medycyny pracy w obszarze diagnostyki narządu wzroku, słuchu i równowagi, a także układu nerwowego.
W latach 2014-2016 kontynuowano prace w zespole, w którego skład weszli: lek. Paweł Wdówik Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny pracy, prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa kierownik Kliniki Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego IMP, prof. nadzw. dr hab. med. Marta Wiszniewska – kierownik Oddziału Chorób Zawodowych Kliniki Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego IMP, lek. Joanna Dobrowolska, kierownik Działu Diagnostyczno-Konsultacyjnego Mazowieckiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Oddział w Radomiu, dr n. med. Marcin Rybacki – kierownik Centrum Ochrony Zdrowia Pracujących IMP, dr n. med. Andrzej Marcinkiewicz – kierownik Pracowni Polityki Zdrowotnej Kliniki Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego IMP. Wstępny projekt załącznika eksperci przygotowali w oparciu o aktualną wiedzę medyczną z wykorzystaniem doświadczeń niemieckich, angielskich, holenderskich, austriackich, szwedzkich i fińskich. W pracach opierano się także na zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Międzynarodowej Organizacji Pracy (ILO) i International Comission of Occupational Health (ICOH). Projekt był wielokrotnie konsultowany przez zespół współpracujący konsultantów wojewódzkich i konsultanta krajowego.
W 2016 r. Ministerstwo Zdrowia zleciło Instytutowi Medycyny Pracy w Łodzi przygotowanie, we współpracy z interesariuszami, założeń do zmian w systemie służby medycyny pracy. Jednym z celów krótkofalowych stała się nowelizacja rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.
W ramach prac projekt Załącznika nr 1 został poddany ocenie przez szerokie grono ekspertów w badaniu ankietowym. Za ekspertów uznano lekarzy realizujących opiekę profilaktyczną nad pracownikami, uczestniczących w procesie kształcenia podyplomowego lekarzy medycyny pracy i biorących udział w realizacji nadzoru wynikającego z ustawy o służbie medycyny pracy. Byli to: konsultanci wojewódzcy w dziedzinie medycyny pracy, dyrektorzy wojewódzkich ośrodków medycyny pracy, kierownicy womp odpowiedzialni za organizację i przeprowadzanie badań profilaktycznych, a także odpowiedzialni za organizację i realizowanie nadzoru nad jednostkami podstawowymi i pracownicy naukowi instytutów medycyny pracy. Do projektu uwagi zgłosili także eksperci organizacji pracodawców i związków zawodowych. W efekcie wprowadzono szereg zmian i poprawek.
Eksperci wśród szans związanych ze zmianą w realizowaniu opieki profilaktycznej w związku projektowanymi zmianami Załącznika nr 1 wskazywali:
- zwiększenie dostępności do świadczeń z zakresu medycyny pracy;
- lepsze wykorzystanie czasu poświęcanego na badanie lekarskie;
- większe możliwości tworzenia gabinetów lekarskich/jednostek podstawowych smp przy dużych zakładach pracy – zgodnie z koncepcją Basic OHS opracowaną przez; WHO/ILO/ICOH;
- pełniejsze wykorzystanie kompetencji lekarzy medycyny pracy – zgodnie z koncepcją Basic OHS opracowaną przez WHO/ILO/ICOH;
- lepsze wykorzystanie kompetencji lekarzy konsultujących (okulistów, otolaryngologów, neurologów);
- większe możliwości tworzenia podmiotów leczniczych skoncentrowanych na opiece profilaktycznej nad pracownikami – zgodnie z koncepcją Basic OHS opracowaną przez WHO/ILO/ICOH;
- większe możliwości wykrycia chorób układu krążenia i cukrzycy.
W związku z powyższym w projekcie Załącznika nr 1:
- wprowadzono szereg nowych czynników środowiska pracy: fizycznych, chemicznych, biologicznych a także związanych ze sposobem wykonywania pracy. Te ostanie sprawiały duże trudności interpretacyjne zarówno pracodawcom jak i lekarzom dlatego uwzględniono miedzy innym takie pozycje jak: prace na stanowiskach związanych z kierowaniem pojazdami, prace związane z posługiwaniem się bronią palną czy związane z obsługą narzędzi, maszyn, urządzeń i poruszających się poza drogami publicznymi pojazdów mechanicznych;
- ocena funkcji narządu wzroku, słuchu i równowagi czy układu nerwowego jest przeprowadzana przez lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych w kontekście narażeń i wymagań środowiska pracy, przy czym określono zakres badań pozwalających na ocenę układów i narządów, np. hałas: badanie otoskopowe i akumetryczne; audiometria tonalna obligatoryjna przy hałasie o poziomie LEX8h ≥ 80 dB, pozostawiając wykonanie konsultacji otolaryngologicznej lub audiologicznej w zależności od wskazań;
- w większości pozycji konsultacje: otolaryngologiczna, dermatologiczna, okulistyczna, neurologiczna, ortopedyczna, foniatryczna są wykonywane ze wskazań medycznych i przeprowadzone przez lekarza ze specjalizacją w danej dziedzinie;
- zakres badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych – oznacza ich obligatoryjne wykonanie po potwierdzeniu istotnego wpływu czynnika szkodliwego lub uciążliwego na zdrowie po dokonanej ocenie zagrożeń dla zdrowia i życia pracownika występujących na stanowisku pracy (m.in. na podstawie oceny ryzyka zawodowego). Zespół ekspertów nie uwzględnił propozycji wprowadzenia informacji o konieczności przeprowadzania obligatoryjnych badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych wówczas, gdy dany czynnik jest obecny w środowisku pracy w stężeniu lub natężeniu np. ½ NDS/NDN ze względu na współwystępowanie i synergistyczne działanie substancji chemicznych, czynników fizycznych a także czynników związanych ze sposobem wykonywania pracy. Niemniej jednak zapis „po dokonanej ocenie zagrożeń dla zdrowia i życia pracownika występujących na stanowisku pracy (m.in. na podstawie oceny ryzyka zawodowego)” nakłada na lekarza obowiązek i daje możliwość oceny istotności narażenia;
- wprowadzono profilaktykę chorób pośrednio związanych z pracą o przyczynach wieloczynnikowych, w tym związanych z czynnikami narażenia czy uciążliwościami środowiska pracy, takich jak choroby układu krążenia i cukrzyca – badanie lekarskie powinno być powiązane z wykonaniem badania poziomu glukozy i cholesterolu we krwi, przy czym badania te wykonuje się u osób do 40 roku życia nie częściej niż co 48-60 miesięcy, a u osób po 40 roku życia nie częściej niż co 36 miesięcy, o ile nie wynika to ze wskazań medycznych lub zapisów w pozycji „zakres badań lekarskich”;
Nowelizacja Załącznika nr 1 jest pierwszym krokiem reformy systemu ochrony zdrowia pracujących w Polsce, zgodnie z wytycznymi Konwencji Nr 161 Międzynarodowej Organizacji Pracy, Rekomendacją 171 i wytycznymi zawartymi w opracowanym przez WHO Światowym Planie Działania na Rzecz Zdrowia Pracowników.
Opracował: Paweł Wdówik, Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny pracy, Wiceprezes Zarządu Głównego PTMP